Hôm nay, ngày.... tháng.... năm.... tức năm thứ........... Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam. Tại Lăng mộ họ Từ thôn Phú Vật xã Tiến Đức huyện Hưng Hà tỉnh Thái Bình.
Hậu duệ tôn là............................ Tộc trưởng họ Từ cùng các ông, bà, chú, thím các bậc kỳ lão trong họ, cùng với dâu rể con cháu nội ngoại toàn họ kính bái
